Poisťovňa môže kúpele schváliť aj plne uhradiť. Najčastejšie však ľudia pochybia na jednom detaile

Občas stačí jeden papier a človek sa po rokoch liečby alebo bolestí naozaj dostane k tomu, čo mu môže výrazne pomôcť. Lenže kúpele na Slovensku nie sú „voľná jazda“ – zdravotná poisťovňa ich schvaľuje podľa prísnych pravidiel a najčastejšie je príčinou zlyhania úplná banalita.

Chýbajúce vyšetrenie, staré výsledky, zle vyplnený návrh alebo prešvihnutý termín ťa o ne môžu pripraviť. Ak si v tom však urobíš jasno dopredu, šanca na schválenie prudko rastie, upozorňuje denník Pravda.

Kúpele nie sú odmena, ale pokračovanie liečby

Kúpeľná starostlivosť sa nepíše pri prvých príznakoch ani po prvej návšteve špecialistu. Predchádza jej ambulantná liečba alebo hospitalizácia a poisťovňa chce vidieť, že diagnóza je dlhodobo sledovaná.

Pri chronických ochoreniach sa spravidla očakáva, že si stav konzultoval s odborníkom pravidelne, typicky raz za pol roka, a že to máš aj v zdravotnej dokumentácii. Rozhoduje teda nielen diagnóza, ale aj to, či existujú záznamy o liečbe, kontrolách a dodržiavaní odporúčanej terapie.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje primárne lekár špecialista, no môže ho vypísať aj všeobecný lekár pre dospelých (alebo deti a dorast) na základe nálezu špecialistu. Ak si nie si istý, či na kúpele vôbec máš nárok, najrýchlejšie je zavolať do svojej zdravotnej poisťovne – často ti presne povedia, čo v návrhu chýba alebo čo treba doplniť.

Kľúčová je kategória a z nej vyplývajúce doplatky

Poisťovňa rozlišuje dve úhradové skupiny. V kategórii A sú najmä vážnejšie stavy – často po operáciách, úrazoch alebo po prekonaní akútnej fázy vážnych ochorení, píše Národný portál zdravia.

Vtedy poisťovňa hradí lekárske úkony, procedúry, ubytovanie aj stravu. Pacient typicky platí už len kúpeľný poplatok a daň z ubytovania. Ubytovanie je v štandarde, teda minimálne dvojlôžková izba a sociálne zariadenie môže byť aj mimo izby; za nadštandard sa dopláca.

zdroj: Startitup

V kategórii B sú prevažne chronické ochorenia (s výnimkami pri niektorých vážnych diagnózach alebo u detí). Poisťovňa uhradí vyšetrenia a procedúry (zvyčajne okolo troch denne), ale ubytovanie a stravu si platíš sám. Výhodu majú ľudia, ktorí bývajú blízko kúpeľov – môžu ísť ambulantne len na procedúry a ubytovanie vôbec neriešiť.

Dôležité pravidlo: kúpeľnú liečbu môžeš absolvovať spravidla raz za kalendárny rok, pri niektorých diagnózach aj dvakrát. Pri stavoch po úrazoch či po operáciách môže byť nárok niekedy len jednorazový.

Tri miesta, kde sa to najčastejšie pokazí

Najviac žiadostí zlyhá na detailoch. Návrh musí obsahovať súhrn klinických a laboratórnych výsledkov tak, aby kúpele vedeli nastaviť liečbu hneď od prvého dňa a nie až po doplňujúcich vyšetreniach. Platí pritom tvrdé pravidlo: výsledky nesmú byť staršie ako tri mesiace a pri každom má byť uvedený dátum.

Ľudia nad 70 rokov musia doložiť aj interné vyšetrenie. Pred nástupom do kúpeľov ešte ošetrujúci lekár potvrdzuje aktuálny zdravotný stav z hľadiska kontraindikácií – a toto potvrdenie nesmie byť staršie ako 14 dní.

Najväčšia pasca je „doba indikácie“ a platnosť návrhu. Nestačí mať schválené kúpele – musíš ich stihnúť absolvovať v časovom okne, ktoré je pri niektorých diagnózach viazané na operácie, úrazy či ukončenie liečby.

Ak pri indikácii nie je uvedená lehota, všeobecne platí, že kúpele treba absolvovať do jedného roka od vystavenia návrhu. Navyše návrh musí byť doručený poisťovni najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.

Ak sa pýtaš, prečo poisťovňa kúpele neschválila, dôvody sa opakujú: zle vyplnený návrh, chýbajúce správy, chýbajúce polročné kontroly u špecialistu, nedodržiavanie liečby, staré výsledky, nedoložené interné vyšetrenie u seniorov alebo už neplatná indikácia (napríklad po operácii mimo povoleného časového okna). 

Čo sa deje po schválení a s kým môžeš ísť

Poisťovňa po schválení pošle oznámenie, v ktorom je uvedené kúpeľné zariadenie (musí byť zmluvné a oprávnené liečiť danú diagnózu), počet dní (najčastejšie 21 alebo 28) a posledný možný nástupný termín. Presný termín si potom už dohodneš priamo s kúpeľmi podľa ich kapacít. Počas pobytu absolvuješ denne procedúry, typicky tri, a to aj cez nedele a sviatky.

Ak potrebuješ sprievodcu (napríklad pre ZŤP alebo pri detskej liečbe), musí to byť uvedené priamo v návrhu a lekár to musí odôvodniť. Poisťovňa môže sprievodcovi časť nákladov uhradiť, zvyšok si dopláca sám – a ak sprievod schvália, sprievodca má byť k dispozícii počas celej liečby.

Niektoré kúpele ponúkajú aj zvýhodnené pobyty pre partnerov, pričom partner môže absolvovať procedúry spoločne s tebou, ale nejde o „sprievod“ schvaľovaný poisťovňou. Všetky informácie o kúpeľoch a ich preplatenia nájdeš na oficiálnych stránkach poisťovní. 

Ak chceš mať vyššiu šancu na úspech, drž sa jednoduchého pravidla: najprv si skontroluj, či máš výsledky za posledné tri mesiace, či máš v dokumentácii polročné kontroly a či termín indikácie je ešte platný. Zvyšok je už najmä administratíva.

Čítaj viac z kategórie: Zo Slovenska