„Slováci majú pocit, že ich lekár lieči, keď im dá antibiotiká,“ hovorí doktorka. Ročne zomrie 700 000 ľudí na rezistenciu (ROZHOVOR)

Antibiotická rezistencia predstavuje jeden z najvážnejších problémov súčasnej medicíny. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) môže do roku 2025 na následky rezistentných baktérií zomrieť až jeden milión ľudí ročne.

Čo presne znamená tento pojem, ako vzniká a čo môžeme urobiť pre jej prevenciu? O týchto kľúčových otázkach sme sa porozprávali s MUDr. Júliou Zahnašovou, všeobecnou lekárkou pre dospelých z Fakultnej nemocnice AGEL Skalica. 

Budúcnosť antibiotickej liečby

V  rozhovore pre Startitup objasňuje mechanizmy vzniku rezistencie, identifikuje najrizikovejšie baktérie a vysvetľuje, ako sa na tomto probléme podieľajú nielen lekári, ale aj samotní pacienti.

Porozprávala nám tiež o perspektívach vývoja nových antibiotík a alternatívnych terapií, ktoré by mohli v budúcnosti nahradiť tradičnú antibiotickú liečbu.

• Ako vzniká antibiotická rezistencia?
• Prečo predstavuje jeden z najvážnejších problémov súčasnej medicíny?
• Prečo sa bežné infekcie môžu stať neliečiteľnými?
• Ako rezistencia ovplyvňuje bezpečnosť operácií či chemoterapie?
• Aké sú nové nádejné terapie, ktoré by mohli nahradiť tradičné antibiotiká? 

Čo je to antibiotická rezistencia a ako vzniká?

Rezistencia je schopnosť baktérie prežiť účinok antibiotika, ktoré má za úlohu ju zničiť. Chcela by som na úvod vysvetliť, že antibiotická rezistencia je aj prirodzený proces, ktorý je v prírode – to znamená, že niektoré druhy baktérií sú prirodzene rezistentné k niektorým antibiotikám aj bez predchádzajúcej interakcie s určitým druhom antibiotík. Napríklad E. coli je prirodzene rezistentná k antibiotiku vankomycín.

Avšak sekundárna antibiotická rezistencia, tá je získaná, vzniká po predchádzajúcom strete baktérie s antibiotikom. Tieto baktérie boli pôvodne citlivé na antibiotiká, v priebehu ich používania však vznikli génové mutácie, ktoré spôsobujú rezistenciu.

Podľa miesta, v ktorom k vzniku rezistencie došlo, rozoznávame rezistenciu: 1. získanú v komunite 2. získanú v nemocnici. Baktéria je svojím spôsobom múdra, snaží sa prežiť. Preto si vyvinula mechanizmy, ako nebyť usmrtená antibiotikom.

Medzi tieto mechanizmy patrí zmena obalu na baktérii, ktorý nedovolí vstup antibiotika do bunky, vylúčenie antibiotika z bakteriálnej bunky, zmena metabolizmu po prejdení antibiotika do baktérie a najmä pri krátkom užívaní antibiotík sa baktéria nezničí, prežije a ešte získa informáciu o danom antibiotiku a vyvinie mechanizmy ako pri ďalšom stretnutí s antibiotikom uniknúť pred smrtiacim zničením.

Baktérie si túto informáciu potom predávajú aj medzi sebou, aby sa stali odolnejšími.

Je antibiotická rezistencia považovaná za vážny problém verejného zdravia? 

Odhaduje sa, že antibiotická rezistencia stúpa a aktuálne ročne zomiera 700 000 ľudí kvôli antibiotickej rezistencii. WHO odhaduje, že v roku 2025 to bude až 1 milión ľudí. Takže ak si to tak zoberieme, je to nebezpečné a antibiotická rezistencia môže viesť k smrti aj u jedného z nás. Je to hlavne pri sepse (laicky povedané otrava krvi) a pri pneumónii (zápale pľúc).

Aké typy baktérií sú najčastejšie rezistentné voči antibiotikám?

Medzi baktérie, ktoré sa stali tzv. multirezistentné – rezistentné k viacerým druhom antibiotík v súčasnosti – patria: Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, E. coli a Enterobacter spp., Staphylococcus aureus. Sú to veľmi časté a bežné patogény v dýchacom aj močovom trakte.

Ktoré hlavné faktory prispievajú k vzniku antibiotickej rezistencie?

Príčiny ktorými sa podieľame na vzniku antibiotickej rezistencie by som rozdelila do dvoch skupín. V prvej skupine sa na tom viac podieľa lekár a v druhej skupine prístup pacienta. Lekár môže prispieť k antibiotickej rezistencii tak, že podá antibiotikum na vírusovú infekciu, kedy má negatívne CRP a aj výtery, kultivácie, serológie mu vyjdú negatívne.

Respektíve, ak ani tieto základné vyšetrenia nerobí, že neurobí CRP a dá len na svoj pocit, že pacient by mal mať antibiotikum, lebo sa cíti zle. Ale cítiť sa zle, človek môže práve aj pri vírusovej infekcii. Vírusovú infekciu môžeme odlíšiť aj PCR testami alebo antigénovými testami na chrípku a iné vírusy.

Ľudia na Slovensku majú všeobecne pocit, že ak mi lekár dá antibiotiká, aspoň sa so mnou niečo deje, lekár ma lieči, pomáha mi, ak mu dám symptomatickú liečbu, ktorá je väčšinou voľnopredajná, má pocit, že veď to si mohol kúpiť aj sám, ani som mu nepomohla. Bohužiaľ to tak cítim zo svojich pacientov.

Ďalej, že vyberie nesprávny druh antibiotika – empirická liečba, ak nedbá na najnovšie poznatky o rezistencii v regióne. Ak lekár dá pacientovi zlú dávku liečiva – poddávkovanie, ak pacientovi dá antibiotikum na krátky čas – môže prísť k nedostatočnému preliečeniu a recidíve ochorenia. Taktiež, ak nerešpektuje rozostup pôsobenia antibiotika – vieme, že niektoré antibiotiká sa užívajú každých 8 hodín, niektoré každých 12 a je to fixne dané.

K ďalšej chybe môže prísť, že lekár zvolí monoterapiu – liečbu jedným antibiotikom, kde by mala ísť dvojkombinácia antibiotík – tento prípad je skôr v nemocnici, v ambulantnej praxi nie je taký častý. Ešte to môže byť rýchla zmena antibiotika alebo častá zmena antibiotík po dvoch alebo troch dňoch.

K faktorom, ktorými prispieva pacient k podpore rezistencie antibiotík, patrí, že si zoženie antibiotiká tzv. na čiernom trhu a nie sú indikované. Pacient buď vytiahne nejaké antibiotiká, čo má doma v zásobe, odložené, ktoré nedoužíval, alebo zoberie od známych, čo to takto doma majú.

A ešte horšie sa stáva, že samotná lekáreň môže pacientovi poskytnúť antibiotiká bez receptu. Nie je takých lekární, našťastie, na Slovensku veľa, ale nájdu sa také nepoctivé, ktoré ponúkajú rôzne lieky a veľmi takto škodia.

Pacient môže ešte urobiť omyl tak, že ak sa cíti lepšie, vysadí si antibiotiká po pár dňoch a nedoužíva ich. K negatívnym faktorom patrí aj to, že sa pacient neizoluje a šíri infekciu ďalej do kolektívov – buď detský, alebo dospelý pacient. Tiež môže zabúdať užívať antibiotiká v presných časových odstupoch, ako mu lekár naordinoval.

Dôležité je aj, aby pacient nespotrebované antibiotiká alebo tie po záruke odovzdal naspäť do lekárne, aby prišlo k ekologickej likvidácii lieku, aby sa antibiotiká nedostali do bežného odpadu, kde by mohli prestúpiť buď do pôdy, alebo podzemných vôd, a tak interagovať s baktériami.

No a k najčastejším patrí, že tlačí na lekára, aby mu predpísal antibiotiká, a hnevá sa, ak mu lekár vysvetlí svoj postoj k jeho problému. Na Slovensku je toto stále veľmi častá prax, pacient mi to pri vyšetrení rovno navrhuje alebo sa opýtam, s čím prišiel, a on mi namiesto toho, aby popisoval svoje ťažkosti, povie, že by asi potreboval nejaké antibiotiká.

Aký vplyv má nadužívanie alebo nesprávne užívanie antibiotík v humánnej medicíne na rezistenciu?

Ďalším častým omylom je, že pacient udáva alergiu na Penicilín alebo na iné antibiotikum, kedy ako dieťa mohol mať vyrážku, ktorá avšak nemusela byť spôsobená užívaním antibiotika. Potom celý život neužíva toto antibiotikum a nemusí to byť pravda, že je skutočne alergický. Udáva sa, že až viac ako 80 % ľudí, ktorí si myslia, že majú alergiu na penicilín, ju v skutočnosti nemajú.

Alergiu by mal určovať lekár tak, že si pacienta zavolá a pozrie, ako sa u neho prejavila, vyrážka by mala byť vo forme urtiky, a potom ju dôsledne poznačiť do dokumentácie. Vracanie alebo nevoľnosť nie je alergia, ale nežiaduci účinok antibiotika, a nemusí pacienta sprevádzať vždy.

Ako sa používanie antibiotík v poľnohospodárstve a živočíšnej výrobe podieľa na šírení rezistencie?

Rezistencia v medicínskej praxi je dobre známa, avšak o potravinárskej rezistencii a spotrebe antibiotík nie je až toľko informácií. Spotrebu antibiotík vo veterinárnej sfére monitoruje The European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (ESVAC).

Šírenie rezistencie je možné aj cez kontaminovanú vodu fekáliami, cez potravinový reťazec a pri kontakte so zvieratami.

Aké sú zdravotné dôsledky šírenia antibiotickej rezistencie?

Je to v prvom rade znížená účinnosť liečby infekcií – liečba môže byť dlhšia, komplikovanejšia a dokonca sa niektoré ochorenia môžu stať neliečiteľnými. Zároveň sa hovorí aj o ekonomických nákladoch na zdravotnú starostlivosť, predĺženie hospitalizácie a skomplikovanie zdravotného stavu, najmä u starších pacientov, imunokompromitovaných a pobyt v nemocnici sa stane viac rizikový. Ruka v ruke s tým ide zvýšená chorobnosť populácie a úmrtnosť.

Hrozí, že bežné infekcie sa stanú neliečiteľnými? 

Áno, ide o respiračné infekcie – napríklad pneumónia, močové infekcie, katétrové infekcie a infekcie kože môžu prejsť do smrti. Niekedy aj obyčajná infekcia môže mať fatálne následky, ak antibiotiká nedokážu s infekciou bojovať. Môžu sa dokonca vrátiť choroby ako tuberkulóza či týfus.

Ja osobne v ordinácii pozorujem, že aktuálne je veľmi ťažké preliečenie Helicobacter pylori zo žalúdka. Prejavuje sa tak, že pacient môže mať bolesti žalúdka, testuje sa z dychu, stolice a priamo pri gastrofibroskopii žalúdka sa odoberá vzorka. Táto baktéria má súvis s karcinómom žalúdka.

Používa sa naň dvojkombinácia antibiotík na 14 dní, inhibítor protónovej pumpy a probiotiká, ale problém nastáva, ak po liečbe vyjde znovu test pozitívny, a potom sa skúšajú rôzne kombinácie podľa guidelines, ale hrozí, že ho nepreliečime.

Ovplyvňuje antibiotická rezistencia vývoj a bezpečnosť zdravotných zákrokov, ako sú operácie alebo chemoterapia? 

Áno, ovplyvňuje, pretože pri operáciách niekedy dochádza ku komplikáciám, ako sú infekcie rany alebo druhotné komplikácie ako zápal pľúc pri imobilite pacienta na lôžku. Pacient sa nachádza v nemocničnom prostredí, kde je veľa baktérií, dochádza k nozokomiálnym nákazám – nákazám spojeným s hospitalizáciou.

Onkologickí pacienti, ktorí podstupujú liečbu majú oslabený imunitný systém. Ďalšími rizikovými ľuďmi sú tí, ktorí podstupujú transplantáciu orgánov alebo predčasne narodené deti.

Je téma boja proti antibiotickej rezistencii na Slovensku aktuálna?

Riešením od lekárov je predpisovanie nie širokospektrálnych antibiotík, ale práve úzkospektrálnych antibiotík, najlepšie, ak poznáme pôvodcu. Preto výtery nosa, hrdla, spútum – hlien z priedušiek, kultivácia moču majú veľký význam a vždy to vysvetľujem pacientom.

Výsledok trvá dva dni, než ho uvidím, ale ukáže mi presnú baktériu alebo viac baktérií, ktoré tam pacient má, a laboratórium mi napíše aj, ktoré antibiotikum je citlivé na danú baktériu, lebo v laboratóriu to priamo testujú. Potom nemusím nezmyselne antibiotiká meniť alebo prispievať k rezistencii.

Zaviedla Európska únia opatrenia v boji proti antibiotickej rezistencii?

Celosvetovo sa pozoruje v laboratóriách a zbierajú sa dáta o rezistencii na antibiotiká a na základe toho sa potom vydávajú ďalšie usmernenia pre nás lekárov.

Vedie sa štandardné testovanie citlivosti alebo rezistencie antibiotík podľa európskych kritérií EUCAST, ale aj monitoring závažných typov rezistencií. Hlásia sa aj nozokomiálne nákazy, robia sa mikrobiologické stery z prostredia nemocnice – z povrchov.

Pre nás na Slovensku je dôležité monitorovanie regionálnych rezistencií na antibiotiká, zbierajú sa dáta. V Európskej únii má každá krajina vlastný problém s rezistenciou, každá krajina hlási iné druhy antibiotík, preto jednotlivé štáty postupujú podľa svojich aktuálnych problémov.

Má význam osvetová činnosť a vzdelávanie verejnosti v tejto oblasti?

Určite áno, pretože pacienti tlačia na predpis antibiotík a stále nerozumejú rozdielom medzi vírusovou a bakteriálnou infekciou, aj keď to opakujeme či už v médiách alebo v ordinácii. Preto ak by pacienti k tomu pristupovali zodpovedne a aj lekári by ordinovali, ako sme boli učení v škole, tak spoločne dokážeme znížiť spotrebu antibiotík a chrániť ich.

Aké sú aktuálne výzvy v oblasti vývoja nových antibiotík?

S vývojom nových antibiotík to nie je také jednoduché, skúmanie bolo veľmi nákladné a trvá aj veľa rokov, pretože v klinickom výskume dochádza k viacerým fázam testovania. Na problémové multirezistentné baktérie sú schválené: ceftolozán/tazobaktám, ceftazidim/avibaktám, FDA schválila aj meropeném/varbobaktám. Sľubnými v klinickom skúšaní sa zdajú cefiderocol (S649266), cefepim/zidebaktám a plazomycín.

Erevacyklín a delafloxacín sú antibiotiká v klinickom skúšaní so širokým spektrom účinku. Z nových antigrampozitívnych liekov sú najnovšie registrované lipoglykopeptidové antibiotiká – dalbavancín a oritavancín, a nový oxazolidinón/tedizolid (fosfát). Avšak takto sa to píše v štúdiách, neviem, ako je to použité v praxi. Faktom je, že používame stále rovnaké antibiotiká už veľa rokov.

Ako môže prispieť veda a výskum k riešeniu problému antibiotickej rezistencie?

Testovaním bakteriálnych a vírusových infekcií – lepšie odlišovanie. Mám pocit, že pacienti sú radi, ak sa presne pomenuje, ktorý druh vírusovej infekcie majú, či je to RSV, influenza, covid alebo iné druhy, a je spokojnejší, ak jeho choroba má konkrétny názov a tvar.

Pacientov by aj upokojilo, keby mali nejakú antivirotickú liečbu, ktorá by okrem symptomatickej liečby a vitamínov cielene zabíjala vírusové bunky, a tak by nesiahali na antibiotiká. Teraz keď bola sezóna ťažkej chrípky, tak sa začali v indikovaných situáciách podávať antivirotiká a aj v minulosti pri covide sa začala táto liečba.

Veda môže ešte prispieť skúmaním mechanizmu vzniku rezistencie a zabránenie tomuto mechanizmu a samozrejme vývoj nových antibiotík.

Môžeme očakávať vznik alternatívnych terapií (napr. fágová terapia) namiesto antibiotík?

Bakteriofágy sú vírusy, ktoré špecificky infikujú a usmrcujú baktérie. Medzi výhody fágovej terapie patrí, že sú vysoko špecifické – ničia len konkrétny druh baktérie a nechávajú zdraviu prospešnú flóru, ale teda musíme poznať presného pôvodcu ochorenia. Myslí sa, že by sa mohla viac začať používať najmä u multirezistentných baktérií.

Medzi výhody patrí, že bakteriofágy sa vedia meniť, aj keď sa baktérie snažia uniknúť zničeniu svojimi mechanizmami, tak vedia s baktériami držať krok. Po odstránení baktérie sa bakteriofágy postupne degradujú. Ďalším plusom vyzerá byť to, že na ne nevznikajú alergické reakcie ako na antibiotiká.

Čítaj viac z kategórie: Rozhovory