27 rokov od prvej transplantácie srdca v NÚSCH. Primárka Goncalvesová o výzvach, darcoch a budúcnosti liečby (ROZHOVOR)

Transplantácia srdca patrí medzi najnáročnejšie, ale zároveň najvzácnejšie medicínske zákroky. Hoci prvý pokus o transplantáciu srdca na Slovensku sa uskutočnil už v roku 1968, moderná éra srdcových transplantácií sa začala až o tri desaťročia neskôr – 21. marca 1998, v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb, a.s., (NÚSCH). Odvtedy sa v NÚSCH podarilo úspešne transplantovať srdce viac než 430 pacientom. 

Vývoj, výzvy a budúcnosť transplantácií

Pri príležitosti 27. výročia tohto prelomového momentu sme sa rozprávali s doc. MUDr. Evou Goncalvesovou, CSc., primárkou Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca v NÚSCH, a.s.

V rozhovore približuje, ako sa transplantácie vyvíjali, s akými výzvami sa dnes transplantačný tím stretáva, prečo Slovensko zaostáva v počte darcov a aká budúcnosť čaká transplantácie v ére nových technológií. 

• Koľko transplantácií sŕdc sa v NÚSCH uskutočnilo od roku 1998?
• Ako sa za posledné desaťročia vyvíjal samotný operačný zákrok a následná starostlivosť o pacienta?
• Kto môže byť zaradený na transplantáciu srdca?
• Aký život môžu očakávať pacienti po transplantácii srdca?

Kedy a kde sa uskutočnila prvá transplantácia srdca na Slovensku? 

Prvá transplantácia srdca na Slovensku sa uskutočnila v roku 1968 v bývalom Ústave kardiovaskulárnych chorôb. Zákrok vykonali profesor Šiška a docent Kužela. Predpokladá sa, že išlo približne o 25. transplantáciu srdca na svete. Operácia, žiaľ, nedopadla úspešne – pacientka zomrela po 5 až 6 hodinách, čo však v tom období nebolo neobvyklé, keďže väčšina transplantácií v tom čase končila úmrtím. 

Prvú transplantáciu v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb, a.s., zrealizovali 21. marca 1998. 

Koľko transplantácií sŕdc sa v NÚSCH uskutočnilo od roku 1998?  

Od roku 1998 do júna 2025 sa v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb, a.s., uskutočnilo viac než 430 transplantácií srdca. 

Ako sa za posledné desaťročia vyvíjal samotný operačný zákrok a následná starostlivosť o pacienta? 

Chirurgické postupy pri transplantácii srdca sa za posledné desaťročia takmer nezmenili. Technika ortotopickej transplantácie, teda prišitie nového srdca na miesto pôvodného, zostáva rovnaká už približne 40 rokov – nielen na Slovensku, ale celosvetovo.

Tieto postupy sú natoľko prepracované a prinášajú také dobré výsledky, že ich zásadná zmena nie je potrebná ani reálne možná. Rovnako sa výrazne nemení ani pooperačná starostlivosť. Procesy sú dobre zavedené a štandardizované. V najbližšom období neočakávame podstatné zmeny.  

Zmeny sa v budúcnosti očakávajú skôr v oblasti darcovstva orgánov. Súčasná legislatíva je nastavená tak, že každý je v  prípade mozgovej smrti potenciálny darca orgánov. Platí tzv. predpokladaný súhlas, pokiaľ človek počas života nerobí dokázateľné prehlásenie, že nechce byť darcom. Obyčajne sa však berie ohľad na rodinu a príbuzných zomrelého, či súhlasia s odberom orgánov na transplantáciu.

Dnes sa diskutuje predovšetkým program darcovstva po zastavení cirkulácie (tzv. donors afeter cardiac death). Je to veľmi komplikovaný proces, ktorý sa pripravuje aj u nás a má potenciál zvýšiť počet darcov.  

Aké technologické novinky alebo posuny považujete za najväčší pokrok v oblasti transplantácie srdca? 

Za najväčší pokrok v oblasti transplantácie sŕdc v posledných rokoch možno považovať zlepšenie v ochrane a transporte darcovského srdca.  

Keď sa srdce odoberie od darcu, je nevyhnutné zabezpečiť, aby sa k príjemcovi dostalo čo najrýchlejšie a v čo najlepšom stave. Ide o náročný proces, pretože srdce je mimoriadne citlivé na nedostatok kyslíka a musí byť uchovávané v stabilných, optimálnych podmienkach. 

Významný posun nastal v používaní špeciálnych zariadení, ktoré umožňujú uloženie orgánu a udržiavanie konštantnej teploty počas prepravy. Pokročilejšie a podstatne drahšie prístroje umožňujú aj dlhodobú kontrolu a uchovanie bijúceho srdca mimo tela. Tieto technológie zvyšujú šancu na úspešnú transplantáciu. 

Ako si v oblasti transplantácií sŕdc vedie NÚSCH v porovnaní s ostatnými krajinami Európy? 

Národný ústav vykonáva ročne približne 15 transplantácií srdca, čo je číslo, ktoré sa v poslednej dekáde príliš nemení. Hoci tieto počty nie sú vysoké, v dlhodobom priemere predstavujú stabilný výkon. 

Oproti štátom s porovnateľnou legislatívou, ako je Česko alebo Rakúsko, ale aj Maďarsko, Slovinsko či Chorvátsko, však zaostávame – tieto krajiny majú v oblasti transplantácií výrazne vyššie čísla. 

Čo sú najväčšie výzvy, s ktorými sa stretávate ako transplantačný tím v bežnej praxi? 

Najväčšou prekážkou, s ktorou sa transplantačný tím v NÚSCH denne stretáva, je nedostatok darcov.  

V dôsledku toho sa na samotnú operáciu často dostávajú pacienti v oveľa komplikovanejšom zdravotnom stave, často už s mechanickou podporou obehu. Pre chirurga to znamená náročnejší zákrok.  

Napriek tomu však dlhodobé výsledky zostávajú veľmi pozitívne – medián prežívania, pokiaľ pacient prežije náročný operačný zákrok a je prepustený z nemocnice, je viac ako 15 rokov.     

Povedali ste, že najväčšou prekážkou je nedostatok darcov. Prečo podľa vás na Slovensku stále nemáme dostatok darovaných sŕdc? 

Áno, darcov je naozaj málo a situácia sa za posledné dve desaťročia výrazne nezlepšila – skôr naopak. Hoci sa za tie roky vylepšovala legislatíva a prebiehajú informačné kampane, ako napríklad intenzívna kampaň Sedem životov, ktorá funguje už približne 10 rokov. Túto kampaň realizuje Slovenská transplantologická spoločnosť. Štát do podobných kampaní aktívne nevstupuje.   

Ak by ste sa na túto tému pýtali pred 15 rokmi,  dalo sa veriť a predpokladať, že sa veci zlepšujú. No realita ukazuje, že aj napriek všetkým snahám sa počet transplantácií nezvýšil. Najlepší rok bol zatiaľ 2007, kedy sa uskutočnilo 23 transplantácií. Dnes je situácia skôr stagnujúca. 

Kto môže byť zaradený na transplantáciu srdca? 

Transplantácia srdca nie je vhodná pre každého. Ide o liečbu určenú pre veľmi starostlivo vybranú skupinu pacientov. Títo ľudia trpia pokročilým ochorením srdca, ktoré už nemožno zvládnuť inými liečebnými metódami. Zároveň však nesmú mať iné závažné problémy/choroby, napr. s obličkami, pečeňou, pľúcami, nádorové ochorenia ani iné závažné diagnózy. 

Jednoducho povedané, sú vážne chorí – ale predovšetkým na srdce. Takýchto pacientov síce nie je obrovské množstvo, no aj tak ich je výrazne viac, než je dostupných darcovských sŕdc – aktuálne sa na čakacej listine na transplantáciu srdca nachádza 42 ľudí. 

Je vôbec možné hovoriť o priemere v čakacej dobe, alebo je to skôr veľmi individuálne? 

Určiť priemerný čas čakania je veľmi zložité a v praxi nedáva veľký zmysel. Dĺžku čakania ovplyvňuje viacero faktorov – najmä krvná skupina a telesné parametre, ako sú hmotnosť a výška. Darca musí byť totiž s príjemcom kompatibilný nielen krvne, ale aj veľkostne. To spôsobuje, že niektorí pacienti, najmä tí s vyššou hmotnosťou (nad 100 kg), môžu čakať oveľa dlhšie, pretože medzi mladšími darcami, z ktorých sa najčastejšie orgány odoberajú, sa takí veľkí vhodní darcovia prakticky nevyskytujú. 

Ďalším faktorom sú mechanické podpory obehu – pacienti, ktorí sú v kritickom stave, ich nemôžu dostať, a preto majú na čakacej listine prednosť. Tí, ktorí mechanickú podporu majú a sú stabilizovaní, môžu byť predbehnutí inými pacientmi v horšom stave. 

V praxi sa tak čakacia doba pohybuje od dvoch mesiacov až po niekoľko rokov – niektorí pacienti čakajú aj päť rokov. Čas čakania je natoľko individuálny, že hovoriť o nejakom priemere nemá zmysel. 

Aký život môžu očakávať pacienti po transplantácii srdca? Dokážu sa vrátiť k bežným činnostiam a práci? 

Približne 80 % pacientov po transplantácii srdca žije plnohodnotný a normálny život. Mnohí z nich sa vracajú do práce, zakladajú si rodiny, vychovávajú deti – nie je výnimočné, že muži aj ženy po transplantácii majú potomkov. 

Prognóza je veľmi dobrá, a to najmä v prípade, ak transplantovaný pacient dodržiava odporúčaný liečebný režim. Mnoho týchto ľudí sa zapája späť do každodenných činností a vráti sa aj do spoločenského a rodinného života. 

Existuje občianske združenie Dar života, ktoré združuje ľudí po transplantácii srdca – ich príbehy sú dôkazom toho, že návrat k bežnému fungovaniu, vrátane starostlivosti o vnúčatá, domácnosť či zamestnanie, je bežnou realitou. 

Aj keď návrat do práce nie je jediným cieľom liečby, samotný fakt, že sa pacienti dokážu opäť zaradiť do života a byť prínosom pre svoje rodiny a spoločnosť, je veľkým úspechom. 

Ako pracujete s pacientmi, ktorí čakajú na transplantáciu a čelia neistote alebo strachu z budúcnosti? 

V transplantačnom tíme pracuje psychológ, ktorý vykonáva psychologické vyšetrenie každého pacienta čakajúceho na transplantáciu. Nie je to psychoterapia, ale dôležitá súčasť posúdenia psychosociálnej stability pacienta, ktorá je kľúčová pre rozhodnutie, či môže byť pacient zaradený do transplantácie. 

Transplantácia sa neuskutoční u osoby, ktorá nemá dostatočnú sociálnu podporu alebo u ktorej nie je predpoklad, že bude dodržiavať liečebný režim – teda pravidelné užívanie liekov, dochádzanie na kontroly a zodpovedný prístup k starostlivosti o nové srdce. 

Pacienti závislí od alkoholu alebo dr*g sú z transplantácie vylúčení, pretože nie je reálne očakávať ich spoluprácu. Ak by totiž pacient po transplantácii lieky neužíval a neprichádzal na kontroly, hrozilo by, že nové srdce by bolo odvrhnuté a výsledok by bol fatálny. 

Pri nesprávnom zaradení do programu tak „zomrú dvaja“ – pacient, ktorý srdce dostal, ale nevedel sa oň dobre starať, a ten, ktorý sa transplantácie nedočkal.   

Hovorí sa aj o možnostiach, ako je xenotransplantácia – teda prenos zvieracieho orgánu do ľudského tela. Ako reálne to podľa vás je? 

Xenotransplantácie vidím ako možnosť ďalekej budúcnosti, ktorej vývoj sa však veľmi ťažko predikuje. Pokrok v tejto oblasti nebude rýchly, pretože okrem technologických výziev tu zohrávajú veľkú rolu aj vážne etické otázky. 

Technologicky by sme možno vedeli upraviť zvieracie srdce tak, aby dobre fungovalo u človeka, no najväčším problémom sú obavy z prenosu retrovírusových infekcií zo zvierat na ľudí, čo je dnes, najmä po skúsenostiach s pandémiou COVID, ešte väčšia starosť. 

Etický rozmer je veľmi zložitý – ide o dilemu, či uprednostniť jednotlivca v ohrození života alebo brať do úvahy riziko pre celú ľudskú populáciu. Preto je táto téma stále predmetom veľkej diskusie a opatrnosti. 

A čo 3D tlač orgánov – konkrétne srdca? Je to len sci-fi, alebo sa k tomu skutočne blížime? 

Tlačenie srdca na 3D tlačiarni je síce technologicky atraktívne a pokrok v tejto oblasti je zaujímavý, no stále sme od reálneho využitia takéhoto prístupu veľmi ďaleko. Zatiaľ to nie je riešenie, ktoré by sme mohli očakávať v blízkej budúcnosti, minimálne nie v horizonte rokov. 

Aké sú vaše vízie pre budúcnosť transplantačného programu na Slovensku, ak by boli splnené ideálne podmienky?  

Ak by sme mali dostatok finančných a personálnych zdrojov, mohli by sme na Slovensku rozšíriť transplantačný program o darcov po smrti srdca. Ide o ľudí, ktorým sa zastaví srdce. Sú vyhlásení za mŕtvych. Existuje však prísne kontrolovaný postup, ako im zabezpečiť obeh a obnovenie činnosti srdca, zabezpečiť jeho výživu a prekrvenie a následne vyhodnotiť, či je vhodné na transplantáciu. 

Tento postup je technologicky a logisticky náročný, špeciálne pre srdce  – vyžaduje sofistikované vybavenie a vyškolený tím. Krajiny ako Holandsko alebo Spojené kráľovstvo už pomocou tejto metódy pokrývajú značnú časť srdcových transplantácií. 

Na Slovensku máme stále rezervy pri identifikácii klasických darcov s mozgovou smrťou. My ako transplantačná spoločnosť robíme maximum, ale systematická koordinovaná iniciatíva štátu – tak, aby to fungovalo ako trebárs v Chorvátsku či Maďarsku – u nás stále chýba. A práve to je tá oblasť, kam by mala byť nasmerovaná tvorivá aktivita štátu a poisťovní. Nielen zdroje materiálne, ale aj ideové, personálne a procesné.     

A na záver – čo by ste odkázali ľuďom, ktorí sú proti darovaniu orgánov? 

Podľa našej legislatívy je každý, kto je v stave smrti mozgu, považovaný za darcu. Taký človek už nemá čo rozhodovať, pretože je mŕtvy. Funguje tu inštitút predpokladaného súhlasu. 

Problém však nastáva, keď príbuzní začnú nesúhlasiť s odberom orgánov. Aj keď z právneho hľadiska ich nesúhlas nie je záväzný, často sa ich želanie rešpektujeme, pretože inak by mohlo dôjsť k vážnym spoločenským a mediálnym reakciám, ktoré by mohli poškodiť celý transplantologický program. 

Takže ak niekto váha s možnosťou darovania orgánov po smrti, mal by si uvedomiť, že jeho rozhodnutie môže zachrániť životy. Väčšina ľudí totiž s darcovstvom nesúhlasí len z neinformovanosti alebo obáv, ktoré možno rozptýliť. Dôležité je hovoriť o darcovstve otvorene a šíriť informácie, aby sa predišlo nepochopeniam a strachu. 

Čítaj viac z kategórie: Rozhovory