Výber správnej poisťovne môže urýchliť liečbu, hovorí analytik. Slovákom radí, na čo sa zamerať

Najnovšie štatistiky Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou priniesli zistenia o rozdieloch medzi zdravotnými poisťovňami.

Všeobecná zdravotná poisťovňa však upozorňuje na nezrovnalosti v dátach ÚDZS a poskytuje korekciu údajov. Podľa VšZP sú čakacie lehoty na operácie výrazne kratšie, ako pôvodne prezentoval dozorný orgán.

Korekcia údajov o čakacích lehotách

Všeobecná zdravotná poisťovňa oficiálne požiadala Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o opravu dát týkajúcich sa čakacích lehôt. Podľa VšZP obsahujú údaje dozorného orgánu numerické chyby, pretože zahŕňają kumulované dáta, ale len v prípade štátnej poisťovne.

Správne údaje poskytnuté VšZP ukazujú odlišný obraz:

VšZP zároveň upozorňuje, že v dátach ÚDZS je zahrnutých aj 13 038 návrhov na plánované medicínske zákroky, ktoré mali byť vyradené – napríklad z dôvodu, že zdravotná starostlivosť už bola poskytnutá, ale poskytovatelia neaktualizovali dáta po ukončení hospitalizácie.

Príčiny prekračovania lehôt

Analýza VšZP odhalila hlavné dôvody prekračovania čakacích lehôt:

• 32 % – personálne kapacity poskytovateľov
• 27 % – okolnosti na strane pacienta (požiadavka konkrétneho lekára, osobné dôvody)
• 8 % – finančné limity poisťovne

Rady experta

Podľa analytika Martia Vlachynské z INESS, pri rozhodovaní o výbere poisťovne nejestvuje univerzálna odpoveď, ktorá by platila pre každého.

„Z pohľadu poistenca je najprínosnejšie zvážiť svoj zdravotný stav a očakávané potreby. Niekto viac ocení konkrétnu štruktúru zubných benefitov, iný zase výhody u vybraných poskytovateľov, napríklad v oftalmológii. Pre nastávajúce matky môže byť kľúčová ponuka pred- a popôrodných benefitov, niekto môže oceniť technologické benefity, najmä rozmáhajúce sa služby telemedicíny,“ vysvetľuje Vlachynský pre Startitup.

Analýza zároveň pripomína, že zdravotné poisťovne majú zákonom obmedzený priestor na vytváranie konkurenčných výhod. „Hlavnou prekážkou konkurencie je nemožnosť vytvárať alternatívne balíky služieb za rôzne ceny,“ hovorí analytik INESS.

Ako príklad uvádza Holandsko, kde si poistenci môžu zvoliť poistenie s užšou sieťou zazmluvnených služieb výmenou za finančné či iné výhody, alebo naopak, produkt s veľmi širokým pokrytím, ktorý je drahší.

S rozvojom moderných technológií sa podľa neho otvára priestor pre nové modely. Môže to byť napríklad nižšie poistné dosiahnuté výmenou za to, že pacient bude svoje zdravotné problémy neskôr riešiť telemedicínsky, alebo to budú zľavy za účasť a spoluprácu na rôznych zdravotných a preventívnych programoch.

24-ročná Slovenka si vybudovala rešpekt v Dubaji: „Prvý kontrakt s 300 miliónovou firmou som podpísala v 18 rokoch“

„Ak by sa uvoľnili regulačné bariéry a ideálne by do prostredia zdravotného poistenia prišli ešte jeden až dvaja noví hráči, podnikateľské objavovanie by prinieslo nové zaujímavé riešenia, ktoré nám od stola ani nenapadnú,“ dodáva.

Takéto prístupy by mohli zásadne ovplyvniť nielen dostupnosť zdravotnej starostlivosti, ale aj kvalitu života pacientov, čo sa už dnes prejavuje na konkrétnych inovačných projektoch poisťovní.

Milióny eur úspor vďaka inovačným programom

Konkurenčné prostredie prinútilo poisťovne hľadať efektívnejšie spôsoby poskytovania starostlivosti. Najvýraznejšie výsledky prinášajú takzvané disease management programy – špecializované programy starostlivosti o chronicky chorých pacientov.

Príkladom je desaťročný program pre diabetikov, ktorý jedna z poisťovní úspešne prevádzkuje. „Hoci takéto programy predstavujú náklad, vedú k pozitívnym výsledkom v podobe skrátenia hospitalizačnej doby týchto poistencov, menšiemu počtu návštev pohotovosti a k zníženiu úmrtnosti,“ vysvetľuje Vlachynský.

Ekonomické prínosy sú jednoznačné – kratšie hospitalizácie a menej komplikácií znamenajú úspory v desiatkach miliónov eur ročne. Zároveň sa zvyšuje kvalita života pacientov a znižuje ich úmrtnosť.

Telemedicína – kde poisťovne predbehli štát

Jednou z najvýraznejších oblastí, kde konkurencia ukázala svoju silu, je digitalizácia zdravotníctva. Zatiaľ čo štátne eZdravie pohltilo už „stovky miliónov eur“, najfunkčnejšie riešenia vznikli v súkromnom sektore.

„Slovenské zdravotníctvo míňa až 9 miliárd ročne,“ upozorňuje NKÚ. Pacient je len rukojemník systému

„Dlhodobo najfunkčnejšia časť eZdravia – eRecept – vznikol ako projekt jednej z poisťovní už v roku 2014. Štátu ho poskytla zdarma, keďže ten nebol schopný sfunkčniť vlastný systém,“ odhaľuje analýza prekvapivý fakt o skutočných tvorcoch slovenského digitálneho zdravotníctva.

Podobne poisťovne prvé zaviedli telefonické konzultácie počas pandémie, aplikácie na diagnostiku kožných problémov využívajúce umelú inteligenciu či systémy na vzdialené monitorovanie kardiologických pacientov.

Revízna činnosť

Menej viditeľným, ale finančne významným prínosom konkurencie je revízna činnosť. Poisťovne kontrolujú oprávnenosť úhrad a vyhľadávajú podvody či administratívne chyby.

Rozdiely sú markantné: „Jedna usporí 11 % z kontrolovaných výdavkov, iná 3 %.“ Pri ročných nákladoch zdravotníctva presahujúcich 6 miliárd eur predstavuje každé percento úspor desiatky miliónov eur.

Konkurencia prinútila poisťovne postupne odstraňovať aj množstevné limity na poskytnutie zdravotnej starostlivosti.

„Konkurencia dotlačila poisťovne aj k vytvoreniu bezlimitného prostredia (zrušenie množstevných limitov na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v dohodnutom období) vo viacerých podsektoroch,“ uvádza analýza.

Výsledkom je výrazné navýšenie objemu poskytovanej starostlivosti, čo sa prejavuje skrátením čakacích dôb a lepšou dostupnosťou služieb pre pacientov.

Prečo jeden fond nie je riešením

Napriek preukázaným prínosom konkurencie sa stále objavujú hlasy volajúce po návrate k jedinej štátnej zdravotnej poisťovni. Analýza však ukazuje, že takýto „unitár“ v modernom svete prakticky neexistuje.

„Aj krajiny, ktoré majú na povrchu zdanlivo unitárny systém, majú pod povrchom košatú štruktúru fondov,“ objasňuje Vlachynský. Francúzsko má 101 lokálnych fondov, Nemecko 94, Rakúsko nedávno skonsolidovalo 21 fondov do troch.

Ako negatívny príklad centralizácie autor uvádza Sociálnu poisťovňu: „Je to inštitúcia, ktorá vám ani v roku 2025 nevie online povedať základný údaj, teda očakávanú sumu vášho dôchodku.“

Navyše, starnutie populácie a rastúce nároky pacientov budú vyžadovať ešte väčšiu efektívnosť systému. „Konkurujúce si zdravotné poisťovne budú v lepšom postavení na tieto výzvy reagovať než zotrvačné štátne inštitúcie,“ predpovedá analýza.

Na posilnenie konkurencie navrhuje expert dva kľúčové kroky. Jedným je odstránenie regulačných bariér, ktoré poisťovne zväzujú, a druhým je rozdelenie dominantnej štátnej poisťovne na menšie subjekty.

Slovenská skúsenosť jasne dokazuje, že konkurencia v zdravotníctve nie je len teoretickým konceptom, ale fungujúcim nástrojom na zlepšenie kvality a efektívnosti.

Čítaj viac z kategórie: Biznis a startupy