„Slovenské zdravotníctvo míňa až 9 miliárd ročne,“ upozorňuje NKÚ. Pacient je len rukojemník systému

Na Slovensku neexistuje garancia, že pacient s rovnakou diagnózou dostane v každom zdravotníckom zariadení rovnakú liečbu. Rozhodujú o tom zdravotné poisťovne. Prístup k modernej inovatívnej terapii nie je podmienený len medicínou, ale najmä administratívou, rozpočtami a „výnimkami“, ktoré sa často nepriznávajú ani v najkritickejších prípadoch.

Systém verejného zdravotníctva, ktorý by mal byť zárukou rovnosti a solidarity, sa mení na neprehľadnú spleť dodatkov, zmlúv a výpočtov, v ktorej sa stráca to podstatné – samotný pacient. Ten zostáva na poslednom mieste.

„Onkologický pacient, ktorého jedinou a poslednou nádejou na vyliečenie je inovatívna liečba, ktorú mu zdravotná poisťovňa neschváli, sa cíti diskriminovaný a zúfalý. Takýto prístup má vplyv nielen na jeho psychiku, ale aj na samotnú účinnosť liečby,“ upozorňuje Liga proti rakovine, ktorá sa s podobnými prípadmi stretáva pravidelne.

Hoci pacienti často podstupujú liečbu, ktorá je medicínsky jasne indikovaná, poisťovne ju podľa Ligy odmietajú uhradiť s odôvodnením, že „finančný limit na inovatívnu liečbu bol prekročený“ a jej preplatenie by narušilo rozpočet poisťovne. Často nejde o liečbu vo fáze experimentu – pacienti si ju niekedy dokonca hradia sami a liečba im aj reálne pomáha. Napriek tomu im poisťovne výnimku neschvália.

Zákonné možnosti existujú, no sú nefunkčné. Pacient sa síce môže obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou či dokonca na súd, no podľa Ligy proti rakovine ide o proces, ktorý trvá roky – čo je v prípade ťažkej diagnózy čas, ktorý pacient nemá. „Nemá čas, energiu ani financie na boj s úradmi,“ uvádza organizácia.

Zásadný systémový problém je aj v tom, že Slovensko v dostupnosti inovatívnej liečby výrazne zaostáva za inými krajinami EÚ. „Mnohé inovatívne lieky doteraz chýbajú v kategorizácii,“ vysvetľuje Liga a dodáva, že jedinou cestou je žiadosť o výnimku.

Tá sa však posudzuje netransparentne – každá zdravotná poisťovňa má svoje vlastné pravidlá a o výnimke rozhoduje bez jednotných, verejne dostupných kritérií. Výsledok? Pacienti s rovnakou diagnózou môžu získať úplne rozdielne rozhodnutia – len podľa toho, v ktorej poisťovni sú poistení.

Úhrady podľa diagnózy? To platí len na papieri

Zdravotníctvo by malo fungovať podľa systému DRG – teda podľa platby za liečbu konkrétnej diagnózy. Takýto model by mal zabezpečiť spravodlivé, transparentné a výkonovo orientované financovanie nemocníc. V praxi je to však podľa analytika Martina Vlachynského z INESS inak.

„Väčšina zmlúv s nemocnicami stále funguje na nákladovom modeli. Nemocnice s poisťovňami rokujú o tom, aké náklady im poisťovne preplatia – nie o tom, akých pacientov a aké diagnózy odliečia. Systém tak nemocnice neodmeňuje za efektivitu a netrestá ich za neefektivitu,“ vysvetľuje Vlachynský.

Podľa neho by intenzívnejšie nasadenie DRG systému zlepšilo motivácie, ale nie je to zázračné riešenie: „DRG nezvýši objem zdrojov ani neodstráni kapitálový dlh, len zmení spôsob ich prerozdelenia medzi nemocnicami a upraví motivácie manažérov a poisťovní.“

Kľúčovým problémom podľa Vlachynského nie je len systém úhrad, ale chaotický stav dát a úplná absencia jednotných štandardov pri vykazovaní výkonov a hospodárenia nemocníc. Pripomína, že kým každá nemocnica si robí výročné správy podľa vlastného uváženia, v pozadí prebiehajú individuálne zmluvné rokovania, ktoré sú netransparentné a nevytvárajú tlak na kvalitu.

„V iných sektoroch by to asi neprešlo. Je to vizitka štátu, ktorý si to nevie upratať ani v rámci vlastných nemocníc,“ hodnotí ostro Vlachynský. Zároveň však dodáva, že v prípade dostupnosti transparentných dát o kvalite a objeme zdravotnej starostlivosti by súkromné zmluvy medzi poisťovňami a nemocnicami nemuseli byť problémom.

NKÚ: Ministerstvo zdravotníctva toleruje netransparentný a neefektívny systém

To, čo pacienti a neziskové organizácie zažívajú na vlastnej koži, má podľa Najvyššieho kontrolného úradu (NKÚ) jasné štrukturálne príčiny. V posledných dvoch rozsiahlych kontrolách úradu sa ukázalo, že hlavným problémom slovenského zdravotníctva nie je nedostatok financií, ale ich neefektívne, netransparentné a nespravodlivé prerozdelenie.

Medzi rokmi 2020 a 2023 pritieklo do systému zdravotného poistenia o 42 % viac zdrojov, čo predstavuje viac než 2 miliardy eur. Napriek tomu nie je jasné, čo presne a v akej kvalite za tieto peniaze pacienti dostávajú.

Ministerstvo zdravotníctva síce má k dispozícii dáta, no podľa predsedu NKÚ Ľubomíra Andrassyho ich dlhodobo nevyužíva. „Toleruje netransparentný a neefektívny systém,“ konštatuje NKÚ.

zdroj: NKÚ

Systém úhrad za výkony je neprehľadný. Hoci by mal fungovať jednotný DRG model, v realite každá poisťovňa používa vlastný spôsob výpočtu platieb a uzatvára s nemocnicami individuálne zmluvy s desiatkami dodatkov. Napríklad Univerzitná nemocnica Bratislava mala k jednej zmluve 45 dodatkov, Rooseveltova nemocnica v Banskej Bystrici zase mala zmluvy s 59 subjektmi.

Zásadným problémom je podľa NKÚ aj strata rovnováhy medzi verejnými a súkromnými poskytovateľmi. Kým v roku 2019 mali najvyššie úhrady štátne nemocnice, v roku 2023 ich v rebríčku TOP 30 nahradili súkromné zariadenia. Výsledok? Menej výkonov za viac peňazí. „Nemocnice dostávajú rovnaké financie bez ohľadu na produkciu,“ konštatuje NKÚ.

Aj preto kontrolóri varujú, že bez zásadnej revízie výdavkov a dôsledného hodnotenia výkonnosti nemocníc zostane pacient len rukojemníkom systému. Verejné prostriedky sa síce navyšujú, ale bez merateľných cieľov a pravidelného vyhodnocovania. Podľa NKÚ už nestačí ďalšie oddlžovanie – potrebná je systémová zmena.

Príklad z praxe: Za rovnaký výkon aj päťnásobná cena

Kontrola Najvyššieho kontrolného úradu odhalila bizarné rozdiely v úhradách za rovnaké zdravotnícke výkony. Základná sadzba podľa DRG modelu bola v prípade niektorých nemocníc nastavená na 2 160 eur, no reálne im zdravotné poisťovne vyplácali niekoľkonásobne vyššie sumy.

Príklad? Súkromné zariadenie Novapharm malo podľa výpočtu získať za jeden prípad 2 160 eur, no zdravotná poisťovňa Dôvera mu vyplatila viac ako 11 000 eur a VšZP vyše 10 000 eur. Podobne Kysucká nemocnica s poliklinikou v Čadci dostala od Unionu 4 527 eur, a od Dôvery 3 870 eur – hoci v rovnakom DRG modeli jej prislúchalo 2 160 eur.

Tieto rozdiely nie sú o kvalite výkonu, ale o zmluvách, ktoré si jednotlivé poisťovne dohadujú individuálne – bez jednotných pravidiel. Pre pacienta ani verejnosť nie je jasné, prečo je jeden výkon raz za dvojnásobok a inokedy za päťnásobok ceny.

NKÚ to pomenúva priamo: v systéme neexistuje priama úmera medzi úhradou a produkciou. V praxi to znamená, že nemocnica, ktorá cielene zníži počet výkonov, môže paradoxne získať viac peňazí na jeden výkon – a teda byť vo výhode oproti tej, ktorá pracuje efektívne.

Desať malých reforiem namiesto jednej veľkej

Na otázku, čo by zefektívnilo slovenské zdravotníctvo, Vlachynský odpovedá širokým zoznamom: „Stanovenie merateľných cieľov (tzv. KPIs), definovanie nároku pacienta, transformácia nemocníc, väčšia konkurencia medzi poisťovňami, otvorenosť voči inováciám aj zahraničným zdravotníkom – to všetko sú kroky, ktoré by v súčte priniesli skutočnú zmenu.“

Za riziko považuje prílišné očakávania od verejného systému. Pripomína, že ani najbohatšie krajiny si nevedia dovoliť všetko. „Liečba, ktorej náklady výrazne prevyšujú prínos – napríklad niekoľko mesiacov života za stovky tisíc eur –, nebude automaticky súčasťou systému ani v krajinách ako Nemecko či Švédsko.“

Zákony z roku 2022 by podľa neho mohli dostupnosť inovatívnej liečby zlepšiť, no účinnosť zmeny sa prejaví až v priebehu rokov. Slovensko tak podľa neho potrebuje menej sľubov a viac chladnej analýzy.

Union: DRG systém používame, no niektoré nemocnice sú už mimo paušálov

Zatiaľ čo Najvyšší kontrolný úrad a viacerí odborníci upozorňujú na to, že DRG systém ako hlavný úhradový mechanizmus nefunguje, zdravotná poisťovňa Union tvrdí, že už od roku 2017 uplatňuje DRG ako vykazovací mechanizmus pre hospitalizačné prípady v príslušných odbornostiach.

„Nemocnice majú spravidla svoju produkciu prekrytú rozpočtom, čo je vo svojej podstate mesačný paušál,“ uvádza hovorkyňa poisťovne Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Zároveň však dodáva, že s viacerými nemocnicami už fungujú na tzv. „ostrých DRG“, teda bez prekrytia paušálom.

EXKLUZÍVNE „Máme rekordné tržby 23,64 milióna eur. V Bratislave staviame svetový unikát,“ hovorí Ladislav Petenyi z Innovatrics

V niektorých prípadoch je DRG aplikované len na časť výkonov. „V tomto trende plánujeme pokračovať aj tento rok, rokujeme prakticky so všetkými dotknutými nemocnicami,“ dopĺňa.

Union zároveň tvrdí, že už dnes pri nastavovaní rozpočtov zohľadňuje produkciu nemocníc meranú cez DRG. Pokiaľ nemocnica svoj rozpočet nenaplní, dochádza k jeho kráteniu – a naopak, ak ho prekročí, môže dôjsť k jeho navýšeniu. Poisťovňa tým naznačuje, že mechanizmus motivácie a spätnej väzby vo financovaní funguje, minimálne v istom rozsahu.

Aj keď tieto vyjadrenia môžu pôsobiť ako pokrok, je potrebné ich konfrontovať s výhradami kontrolórov z NKÚ. Podľa nich systém stále nie je jednotný, transparentný a v mnohých prípadoch sa odvíja od interných, zmluvných dodatkov bez verejnej kontroly. To môže znamenať, že dvaja poskytovatelia zdravotnej starostlivosti s rovnakou produkciou môžu dostať odlišné financovanie – len na základe zmluvného nastavenia s konkrétnou poisťovňou.

VšZP: DRG brzdí legislatíva a historické deformácie

Všeobecná zdravotná poisťovňa priznáva, že systém DRG – teda platba za diagnózu – na Slovensku síce funguje, ale nie ako plne výkonový model.

„Slovenský systém je v súčasnosti kombináciou paušálnej platby a úhrad podľa prípadov,“ vysvetľuje hovorkyňa VšZP Danka Capáková. Na rozdiel od Českej republiky, kde približne 60 % úhrad ide cez tzv. ostré DRG, u nás stále prevláda historická zmluvná zotrvačnosť.

Zásadnou prekážkou na ceste k férovejšiemu systému sú podľa VšZP legislatívne obmedzenia. Konkrétne zákon č. 578/2004 a Zákonník práce, ktoré nemocniciam prikazujú zvyšovať mzdy zdravotníkov bez ohľadu na ich výkonnosť. „Tento mechanizmus je v priamom rozpore s princípom platieb za výkony,“ tvrdí poisťovňa.

Okrem toho poukazuje na historické rozdiely v platbách medzi nemocnicami, ktoré sa v minulosti zakladali skôr na počte zamestnancov než na produkcii. Výsledkom sú disproporcie medzi tým, koľko nemocnice dostávajú a koľko reálne liečia.

Paušály, limity, dodatky. Systém vraj funguje, keď ho správne vysvetlíme

Na otázku, prečo stále používajú individuálne mesačné zmluvy a dodatky, ktoré podľa NKÚ znemožňujú porovnanie a kontrolu, má VšZP pripravenú obhajobu. „Zohľadňujeme množstvo faktorov – od štruktúry pacientov až po zabezpečenie pohotovostnej starostlivosti,“ uvádza hovorkyňa.

Poisťovňa tiež argumentuje, že finančný limit je jeden z najefektívnejších nástrojov kontroly nákladov. Dodáva, že kontrola funguje a že diskusie o úhradách nemajú byť len o percentách, ale o reálnej potrebe v jednotlivých regiónoch.

Zároveň pripomína, že od mája 2024 prebieha korekcia historických deformácií a nové zmluvy na rok 2025 už zohľadňujú analýzy ÚDZS. Prvky výkonového financovania by sa tak mali posilniť.

„Zvýšili sme váhu ukazovateľov produktivity a kvality, posilnili kontrolnú činnosť a chceme motivovať nemocnice k efektívnemu hospodáreniu,“ píše poisťovňa. Príkladom má byť nedávna kontrola pracovísk jednodňovej chirurgie, ktorá odhalila nezrovnalosti – od poplatkov až po poddimenzovanie personálu.

VšZP sa zároveň bráni voči kritike transparentnosti. Tvrdí, že zmluvy s nemocnicami sú verejne dostupné a že nemá najmenší dôvod čokoľvek skrývať. Odvoláva sa aj na svoje 2. miesto v rebríčku Transparency International Slovensko medzi verejnými firmami v roku 2024.

Dôvera: Chceme odmeniť tých, ktorí pracujú kvalitne a efektívne

Zdravotná poisťovňa Dôvera odmieta tvrdenie, že by systém DRG nevyužívala ako hlavný model úhrad. Zároveň spresňuje, že nie je pravdivé, že by bol DRG formálne zavedený na Slovensku už od roku 2010: „Ešte len v decembri 2011 sa podpisovala zmluva s nemeckým inštitútom INEK, a implementácia DRG trvala ešte niekoľko rokov,“ uvádza pre Startitup PR špecialista poisťovne Matej Štepiansky.

Dôvera rozdiely v úhradách medzi nemocnicami vysvetľuje kombináciou viacerých faktorov. Tvrdí, že počas pandémie COVID-19 sa paušálne platby využívali ako forma ochrany pre nemocnice. Počas zavádzania systému DRG sa zasa politickým rozhodnutím zabránilo tomu, aby nemocnice čelili výrazným výkyvom v príjmoch.

Ďalším dôvodom boli podľa nej nátlakové akcie lekárskych odborov, po ktorých sa politická reprezentácia rozhodla smerovať väčšinu dostupných zdrojov na platy zdravotníkov namiesto financovania reálne vykonanej zdravotnej starostlivosti.

Dôvera zároveň obhajuje svoj individuálny prístup k nemocniciam a odmieta snahu o centralizáciu systému. „Návrh zaviesť do všetkých zdravotných poisťovní rovnaký úhradový mechanizmus považujeme za absurdný. Je to rovnaké, ako predpísať všetkým reštauráciám rovnaký jedálny lístok. V tabuľkách by to vyzeralo pekne, ale ako by to vyzeralo v praxi?“ pýta sa Štepiansky. 

Uvádza aj konkrétny príklad zo zmluvnej praxe: „Keď nám po covide neúmerne narástli čakacie lehoty na operácie bedrových kĺbov, do zmlúv s nemocnicami sme zaviedli novinku. Tie, ktoré operovali viac a tým znížili čakanie pacientov, si mohli pekne zarobiť. Toto by sme v prípade regulovaných zmlúv len ťažko mohli urobiť.“

Rovnosť medzi nemocnicami podľa Dôvery nie je cieľom, ktorý by viedol k lepšiemu systému. „Jednotný úhradový mechanizmus by nás obral o možnosť reagovať na aktuálne potreby pacientov a ubrať z konkurencie medzi zdravotnými poisťovňami. Navyše by ho musel zdravotným poisťovniam a nemocniciam nadiktovať štát, a to sa vlastne dobre urobiť ani nedá. Máme to odskúšané a preverené 40 rokmi budovania socializmu,“ uvádza Štepiansky.

Z pohľadu transparentnosti Dôvera argumentuje tým, že všetky svoje zmluvy a dodatky zverejňuje na webe. Vysvetľuje, že pri nákupe zdravotnej starostlivosti sa snaží „poistencom zabezpečiť kvalitné služby za čo najlepšie ceny“. „Pričom je prirodzené, že chceme odmeniť tých poskytovateľov, ktorí pracujú kvalitnejšie a efektívnejšie. Rovnosť ide presne opačne voči týmto cieľom, prináša neefektivitu a odmeňuje plytvanie.“

Slovenské zdravotníctvo spotrebuje ročne miliardy eur, no pacienti často nedostanú ani základnú istotu rovnakého prístupu k liečbe. Namiesto merateľných výsledkov a rovnosti dominuje chaos zmlúv, výnimiek a dodatkov, v ktorom rozhoduje poisťovňa – nie diagnóza.

A kým poisťovne si svoju verziu spravodlivosti obhajujú, ministerstvo zdravotníctva mlčí. Systém, ktorý mal byť zárukou solidarity, dnes čoraz častejšie vyzerá ako lotéria.

O stanovisko sme požiadali aj Ministerstvo zdravotníctva SR. K téme do uzávierky článku neodpovedalo.

Čítajte viac z kategórie: Biznis a startupy