Z lieku pre Editku sa tešilo celé Slovensko. „Extrémne nebezpečný precedens,“ varuje známy odborník

Portál SME informoval počas víkendu o prípade dvojročnej Editky Rischerovej zo západného Slovenska. Dievčatku zostáva už iba 33 dní na podanie lieku Zolgensma, ktorý jej zastaví napredovanie nevyliečiteľnej choroby – spinálnej muskulárnej atrofie (SMA). Jej príbeh koloval všade na internete a zakončila ho fantastická správa, ktorá nadchla celé Slovensko.

Okresný súd Bratislava V rozhodol, že Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) musí dvojročnému dievčatku dvojmiliónový liek uhradiť. Ide o historické rozhodnutie, ktoré je však podľa bývalého generálneho riaditeľa Inštitútu zdravotnej politiky (IZP) Martina Smatanu „extrémne nebezpečným precedensom“ z viacerých pohľadov.

Prelomové rozhodnutie

Ako Smatana uviedol vo svojom príspevku na sociálnej sieti, toto rozhodnutie dnes obletelo celé Slovensko. „Jedná sa pritom o prvé rozhodnutie takéhoto typu zo strany súdu, a to od existencie zákona 363/2011*, ktorý definuje pre lieky podmienky ako, čo a kedy sa môže hradiť z verejného zdravotného poistenia,“ ozrejmil Smatana.

Podľa jeho slov aj on sám Editke „fandil“ a dúfal, že sa vďaka zbierke nakoniec podarí s VšZP dohodnúť na zdieľaní nákladov, aby sa liek dievčatku podal včas. Príkaz súdu však považuje za „extrémne nebezpečný precedens“.

„Zdravotné poisťovne majú od tohto roku finančný ,strop‘ na výnimky. Inak povedané, na rozdiel od minulosti, kedy akýkoľvek schválený liek na výnimku proste šiel ,len‘ na úkor hospodárskeho výsledku poisťovne, majú poisťovne od roku 2023 podľa odst. 18 par. 88 zákona 363/2011 strop koľko môžu minúť na výnimkové lieky,“ vysvetľuje Smatana.

Spomínaný strop efektívne znižuje v roku 2023 výdavky poisťovní na lieky na výnimku. „Kým VšZP minula na výnimky minulý rok okolo 63 miliónov EUR, tento bude môcť len približne 50 miliónov. Toto je samo o sebe obrovský problém, lebo približne 40 mil. EUR ročne ,stoja‘ štátnu poisťovňu rozliečení pacienti na výnimkách z predchádzajúcich rokov.“

Tento rok má teda VšZP k dispozícii približne iba 10 miliónov eur na „nové“ výnimky, pričom si Smatana myslí, že z tejto sumy sa už určite čerpalo. 

Podľa zákona 363/2011: „Zdravotná poisťovňa úhradu lieku podľa odsekov 7 a 8 neodsúhlasí, ak by uhradením tohto lieku celková suma úhrad zdravotnej poisťovne podľa odsekov 7 a 8 v príslušnom kalendárnom roku prevýšila 1,9 % z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok podľa osobitného predpisu.“ Poisťovne teda majú vopred určené, koľko peňazí smú minúť na výnimky.

Morálno-etický problém

Aj keď je rozhodnutie súdu akokoľvek sympatické, Smatana tvrdí, že tým „berie de facto ostatným výnimkovým pacientom“, pretože liek Zolgensma je aktuálne „najdrahší registrovaný liek na Slovensku (cca 2 mil. eur list price)“. Touto sumou sa podľa Smatanu dalo podporiť mnoho iných „výnimkových“ pacientov.

„Príkaz súdu preplatiť liek práve Editke teda nepriamo dalo váhu jej života nad hodnotu mnohých ostatných, na ktorých sa už proste ,neujde‘, čo otvára celú plejádu morálno-etických aj technických problémov a otázok,“ tvrdí Smatana.

Rana pre financie Slovákov: Sociálna aj zdravotná poisťovňa zvyšujú odvod, pocítiš to už o pár dní

Smatana pripomenul, že toto rozhodnutie otvorilo precedens pre všetky neúspešné výnimky. „Ak sa pýtate, čo s tým, aby sa toto v budúcnosti neopakovalo, tak vskutku neviem. Zmeniť systém výnimiek a zaviesť na miesto nich nejaký fond alebo konkrétnejšie pravidlá sú síce na papieri ľahké riešenia, ale v praxi zatiaľ všetky pokusy zlyhali.“

Podľa Smatanu je jediným možným riešením „pokračovať s rozbehnutou kategorizáciou liekov, na základe novely z leta, aby sa čo najväčší počet liekov na výnimky zaradil do štandardného kategorizovaného zoznamu, čo uvoľní výdavkový strop na výnimky“.

V súčasnosti ale nie je na tento krok dosť zdrojov v rozpočte.